En janvier 2019, la direction commune entre les établissements de Falaise et d’Argentan a été officialisée. Une cellule qualité commune composée du Directeur Qualité commun et des deux Responsables Qualité. En passant en revue nos évènements indésirables ayant donné lieu à une analyse des causes (CREX), nous avons fait le constat que certains auraient pu survenir dans l’autre établissement. Ainsi, il nous est venu l’idée d’un support de communication partagé et reproductible sur le retour d’expérience : les “Appels à la prudence”.
“Appel à la prudence”
Le principe est le suivant : suite à un CREX, lorsque l’évènement aurait pu se produire dans l’autre établissement ou un autre service, l’une ou l’autre des responsables qualité rédige un “Appel à la prudence” en lien avec le pilote du CREX. Celui-ci est rendu anonyme (sur l’établissement et le service de survenue).
Il contient : un résumé des faits, le plan d’action décidé suite au CREX avec les messages à faire passer, les documents en lien dans la GED et les personnes ressources à contacter si besoin. Il est diffusé en même temps sur les deux établissements :
- dans la GED ;
- sur l’ensemble des adresses mail de l’établissement ;
- en version papier couleur : 1 exemplaire par service distribué en main propre ce qui permet d’échanger avec les professionnels et au cadre d’en reparler avec l’équipe.
Bénéfices
- une démarche apprenante qui bénéficie aux 2 établissements ;
- des rappels concrets et efficaces ;
- un support reproductible reconnu par les professionnels.
Prochaine étape :
Organiser une visite de risques dans les services pour évaluer de manière objective la mise en place des actions diffusées dans les “Appels à la prudence”.
Prix du Jury des posters JIQHS 2019
Cette initiative a recu le prix du Jury des posters des Journées Internationales de la Qualité Hospitalière et en Santé des 2 et 3 décembre 2019.
Contact : Charlotte SCHIERING – Responsable qualité- gestionnaire des risques – Centre Hospitalier de Falaise – charlotte.schiering@ch-falaise.fr
