Livre blanc « Culture de l’erreur apprenante : utopie nécessaire »

Culture de l’erreur apprenante : utopie nécessaire

Définition – Freins & Leviers – Outils & Initiatives

Le contexte

En moyenne, dans un hôpital ou une clinique, un Evènement Indésirable Grave (EIG) se produit tous les 5 jours dans un service de 30 lits. Un EIG implique des conséquences irréversibles, une mise en jeu du pronostic vital voire le décès du patient. Limiter ces événements indésirables graves est donc un véritable enjeu de santé.

La démarche

La sécurisation de la prise en charge du Patient passe par la mise en place de démarches qualité au sein des établissements. L’une des bases de la qualité / gestion des risques est le développement d’une culture qualité partagée par le plus grand nombre possible de professionnels. Régulièrement, la Haute Autorité de Santé (HAS) réalise des visites de certification en ce sens.

Focus Qualité et le Groupe Euris, deux cabinets conseil de Pau (64), se sont associés pour animer à la technopole Hélioparc des ateliers entre professionnels, responsables d’établissements, gestionnaires des risques et responsables qualité, pour conduire une réflexion commune et organiser des échanges d’expériences. Les ateliers organisés en 2018 ont permis la rédaction du livre blanc « Culture de l’erreur apprenante : utopie nécessaire ».

Le livre blanc « Culture de l’erreur apprenante : utopie nécessaire »

Pour sécuriser la prise en charge du Patient ou du Résident, il est primordial que les événements indésirables, situations qui s’écartent de procédures ou des bonnes pratiques, soient signalés, analysés et traités.

« Apprendre de ses erreurs pour éviter de les reproduire ».

Cette démarche de bon sens se heurte néanmoins à des freins nombreux parmi lesquels la crainte de la sanction, le sentiment de délation, le manque de temps, la complexité des systèmes de déclaration. Le rôle du management est sur ce sujet tout à fait essentiel. Les participants aux ateliers proposés par Focus Qualité et le Groupe Euris en 2018 ont d’abord défini la notion d’erreur apprenante; identifié les freins et les leviers; recensé des outils et des initiatives pour favoriser cette « utopie nécessaire ». C’est le fruit de cette démarche qui compose ce livre blanc (64 pages).

Nous vous en souhaitons une bonne lecture et vous invitons à partager vos initiatives sur le sujet. N’hésitez pas à nous les transmettre elles viendront enrichir ce partage d’expériences.

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