Erreur apprenante : freins et leviers

Synthèse des contributions des participants à l’Atelier-Rencontre du 25 avril 2018

Les participants ont été invités à recenser en sous-groupes les freins et les leviers pour développer la culture de l’erreur apprenante. On peut d’abord noter que les freins cités sont légèrement plus nombreux que les leviers. Interroger les professionnels sous deux angles différents, ce qui limite et ce qui favorise, permet d’enrichir la réflexion. Alors qu’on aurait pu attendre un parallèle entre leviers et freins, nous constatons que certains items ne sont cités que dans un des champs. Cela indique une piste d’approfondissement de notre démarche. Les leviers proposés apportent-ils réellement une réponse pour développer la culture de l’erreur apprenante ? Quels leviers imaginer en réponse aux freins mentionnés ?

Les propositions peuvent être rassemblées en trois conditions nécessaires et complémentaires.

La première constitue le socle, le terreau. Elle consiste à développer une culture commune et partagée de l’erreur apprenante. Celle-ci ne saurait évidemment pas être dissociée de la culture de l’établissement et notamment de la culture qualité. Elle doit donner du sens au signalement, notamment en affirmant le lien avec la prise en charge du Patient ou du Résident. Les moyens cités sont par exemple de favoriser le travail en équipes pluridisciplinaires autour des événements indésirables, de développer la formation, d’associer le Patient ou le Résident à la démarche.

La seconde porte sur la mobilisation des professionnels. Signaler une erreur, un dysfonctionnement, n’est pas un acte anodin. Seul un climat de confiance peut répondre à l’appréhension de la sanction ou au sentiment de délation. L’exemplarité de la direction et de l’encadrement est citée comme une réponse à ce sujet. Les méthodes d’analyse sont aussi mentionnées comme garantie d’objectivité et donc source de confiance. L’équilibre entre freins et leviers est quasiment atteint pour mentionner l’importance de suites données à un signalement avec un accent tout particulier sur le rôle du management de proximité et de la communication.

Enfin, pour que l’erreur soit apprenante il convient de définir une organisation. Pour cela, les professionnels mentionnent la nécessité de définir les erreurs qui entrent ou non dans le champ du signalement. Plusieurs propositions mentionnent la notion de pertinence de signalement et donc celle de critères pour la définir. Les professionnels souhaitent que le système mis en place soit simple. Le temps est un élément cité sous deux aspects différents : le temps disponible pour le signalement et l’analyse de E.I., le délai de retour suite à un signalement.

En conclusion, nous pouvons proposer trois questions auxquelles le prochain atelier pourra apporter des réponses complémentaires pour développer la culture de l’erreur apprenante :

• Pourquoi signaler ?
• Comment donner l’envie de signaler ?
• Quoi et comment signaler ?