Gestion des risques FQ 4.5

FQ 4.5 Mettre en place un CREX

Durée : 1 jour

Contexte

Tout le monde s’accorde à dire que sans signalement il n’y a pas retour d’expérience donc que les possibilité d’amélioration sont très limitées. Aussi, le signalement des évènements indésirables doit-il être intégré dans les pratiques professionnelles comme outil de progrès.

La gestion des évènements indésirables est un enjeu majeur pour l’amélioration de la sécurité des soins. A partir d’une analyse systémique de ces événements indésirables, le retour d’expérience est une des clés pour améliorer les pratiques.

La mise en place des CREX et le travail en équipe permettent de développer la culture de l’erreur apprenante et ainsi accroitre la culture sécurité dans les établissements.

Objectifs :

  • Positionner le CREX au niveau de la démarche qualité et sécurité des soins de l’établissement
  • Connaître la méthodologie du CREX
  • Connaître les méthodologies d’analyse systémique ORION® et ALARM
  • Être capable d’implanter et d’animer un CREX

Apports cognitifs :

  • Les notions essentielles en gestion des risques
    • Le contexte sociétal et réglementaire
    • Les enjeux de la gestion des risques et le champ de la sécurité en établissement
    • L’analyse systémique
    • Les différentes approches
  • La structuration du dispositif de gestion des risques
    • Le pilotage
    • Le coordonnateur des risques associés aux soins
  • Le signalement des événements indésirables
  • Le Comité de Retour d’Expérience (CREX)
    • Les acteurs concernés
    • Le déroulement et l’animation
    • Le plan d’actions et son suivi
  • Les méthodes d’analyse a posteriori : 5M, ALARM, ORION®, REMED, RMM…
  • Les facteurs clés pour la mise en place d’un CREX

Analyse des pratiques professionnelles – Groupe d’analyse :

  • Structuration du dispositif de l’établissement
  • Circuit de la gestion des événements indésirables
  • Mise en situation de CREX
  • Cas pratiques d‘analyse en sous-groupes, de 2 événements indésirables graves – Méthode ALARM et ORION®

Retour d’expérience (option) :

  • 3 à 6 mois après cette formation, 1 jour à distance peut être prévu pour faire le point sur les CREX mis en place, avec retours d’expérience et analyse de pratique.

Etablissements concernés

Sanitaire / HAD / GHT / Médicosociaux

Public concerné :

  • Directeurs d’établissement
  • Coordonnateurs de la gestion des risques associés aux soins
  • Présidents de CME
  • Directeurs des soins
  • Responsables qualité et gestion des risques
  • Personnels paramédicaux