Focus Qualité “PUBLI N°4” : Erreur apprenante

Focus Qualité partage ses analyses dans le domaine de la qualité et gestions des risques dans ses « PUBLI »

Ce numéro est le compte rendu de l’atelier-rencontre organisé avec le Groupe EURIS à Pau le 25 avril 2018 qui a réuni 65 professionnels et intervenants du secteur. Il comprenait deux tables rondes et un atelier d’échanges autour des enjeux, des freins et leviers et de la place du management dans cette culture de l’erreur apprenante.

La place du management (extraits)

Exemplarité et protection

Ce n’est bien évidement pas le seul domaine où elle est nécessaire, mais l’exemplarité de la direction et de l’encadrement semble une condition incontournable. Comment imaginer donner du sens, de la valeur à un traitement constructif des erreurs si la direction et l’encadrement s’en exonèrent ? Comment attendre que les professionnels s’investissent, signalent, si la direction ne le fait pas ? Comment espérer que les professionnels aient confiance, s’affranchissent du sentiment de délation ou de la peur de la sanction si le management ne garantit pas une protection du signalement ?

Bernard Tabuteau, ARS Nouvelle Aquitaine, attire l’attention sur la capacité de l’encadrement à « avouer » ses propres erreurs auprès des équipes. Bernard Trémaud, ADAPEI 64, évoque l’importance de montrer sa reconnaissance envers les équipes, de former les managers, de formaliser les bonnes pratiques pour pouvoir les transmettre.

Analyse des pratiques managériales

L’analyse des pratiques managériales est déjà mise en place dans certains établissements. Elle permet aux cadres de se réunir régulièrement avec un tiers pour un échange et un enrichissement d’expériences. Au cours de visites managériales, les équipes peuvent faire remonter leurs difficultés, la direction et/ou les cadres prennent ainsi conscience des problèmes rencontrés.

Plus transversal et plus proche du terrain

Pour développer une culture positive de l’erreur, pour que celle-ci devienne naturelle, soit perçue comme une source de progrès individuel et collectif, il a été proposé de ne pas limiter cette démarche à une vision verticale qui suit la ligne hiérarchique mais aussi de permettre, d’organiser, de favoriser les comportements d’amélioration entre collègues. Le rapprochement du « terrain » est cité à plusieurs reprises, notamment pour l’analyse des EI : les réponses et les solutions sont dans les services ! La création de rendez-vous réguliers, par exemple de « cafés qualité », est une réponse à cet objectif.

Des managers qui communiquent

La communication a été évoquée de manière transversale à l’ensemble des échanges et des sujets : pour développer un langage commun, pour valoriser les signalements et les actions correctives prises, pour diffuser des exemples d’analyses, pour préciser la notion d’événements indésirables pertinents… Elle ne doit pas exclure de mentionner les erreurs et les échecs, y compris ceux de la direction ou du management. Elle devrait ainsi contribuer non pas à banaliser les erreurs mais simplement à les faire entrer dans le champ de la vie courante des établissements. La communication est donc incontournable pour faire évoluer la culture de l’erreur apprenante des établissements. Le rôle du management est primordial pour développer un ensemble de valeurs et de normes partagées. Un domaine à ne pas oublier dans la définition des moyens affectés à la démarche !

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