PRAGE : Plateforme Régionale d’Appui à la Gestion des Evénements indésirables Nouvelle Aquitaine

La PRAGE a analysé 186 EIGS déclarés en Nouvelle Aquitaine de 2011 à 2019 pour :

• Tirer les enseignements des analyses des causes profondes ;
• Identifier les barrières ayant permis l’atténuation ou la récupération et les barrières manquantes ;
• Apporter des éléments d’aides à la décision à la politique des soins de l’ARS.

Enseignements clés

Les résultats sont présentés dans une synthèse (19 pages) et une infographie.

Nous en reprenons ci-dessous quelques uns. Vous pouvez télécharger les documents complets grâce aux liens en fin d’article.

Principaux mécanismes et expositions :

• médicaments
• suicides et TS

Principales causes immédiates (grille HFACS)

• Erreur de décision (43%)
• Erreur de communication (13%)

Facteurs latents (grille ALARM) :

• Facteurs liés à l’équipe (17.7%)
• Facteurs liés aux professonnels (16.5%)
• Facteurs liés à l’organisation et au management (14.2%)
• Facteurs liés au patient (14.2%)