Ecriture livre blanc “Erreur apprenante”

Focus Qualité et le Groupe Euris conduisent une démarche sur le thème de la “Culture de l’erreur apprenante : utopie nécessaire”. Celle-ci s’appuie sur des échanges entre professionnels et débouchera sur la publication d’un livre blanc

Un atelier-rencontre a réuni le 25 avril 65 professionnels et intervenants du secteur. Il comprenait deux tables rondes et un atelier d’échanges autour des enjeux, des freins et leviers et de la place du management dans cette culture de l’erreur apprenante.

Le N°4 de “PUBLI : les analyses de Focus Qualité” présente le compte rendu de cet atelier-rencontre.

Éléments de conclusion

• Il existe un potentiel d’amélioration notable de la sécurité des soins et de la qualité au travers du système de gestion des EI : « nous pouvons progresser encore et toujours ». La possibilité d’inclure les patients/résidents est portée par l’HAS, c’est une des pistes prometteuses de progrès.
• De quoi parle-t-on ? Définir ensemble les EI est un prérequis qui ne va pas de soi. Il est aisé de déclarer ce qui nous gêne et freine dans le travail alors que la démarche de signalement vise la sécurisation de la prise en charge / de l’accompagnement.
• Il convient de garantir la protection des professionnels qui déclarent. La charte « non punitive » est à réinterroger. Une charte d’incitation au signalement est à imaginer.
• Le système doit être efficace. La complexité et le manque d’ergonomie sont mentionnés comme freins : fiche de signalement dont on ne sait pas où elle est rangée ; rubriques trop nombreuses ; codifications incompréhensibles ; connexion au logiciel qui prend 10 minutes, code d’accès perdu… Ce point est lié à la formation des agents à l’utilisation du système de déclaration. Des établissements simplifient à l’extrême la démarche de signalement…
• Prendre conscience que tout le monde fait des erreurs. La direction, le manager se trompent et doivent être capable de le manifester clairement : humilité et exemplarité sont à cultiver. Communiquer aussi sur les erreurs et les échecs.
• « Plus on déclare, meilleur on est ». Le suivi du nombre de signalements mais également leur pertinence est à réinterroger. Des établissements expérimentent de nouveaux leviers de motivation : rétribution par une prime, mise à l’honneur dans le journal interne…
• La question des coûts d’un système de signalement et de sa mesure est à approfondir

Un atelier entre professionnel de coproduction est organisé le 11 septembre 2018 pour poursuivre ces réflexions.

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